克罗恩病内镜治疗的原则、准备及技术(上)
发布时间:2016-11-19 01:19:40 点击:457次  作者: 夏璐

Endoscopic Therapy in Crohn’s disease: Principle, Preparation and Technique


Abstract: Stricture and fistula are common complications of Crohn’s disease. Endoscopic balloon dilation and needle-knife stricturotomy has become a valid treatment option for Crohn’s disease–associated strictures. Endoscopic therapy is also increasingly used in Crohn’s disease–associated fistula. Preprocedural preparations, including routine laboratory testing, imaging examination, anticoagulant management, bowel cleansing and proper sedation, are essential to ensure a successful and safe endoscopic therapy. Adverse events, such as perforation and excessive bleeding, may occur during endoscopic intervention. The endoscopist should be well trained, always be cautious, anticipate for possible procedure-associated complications, be prepared for damage control during endoscopy, and have surgical backup ready. In this review, we discuss the principle, preparation, techniques of endoscopic therapy, as well as the prevention and management of endoscopic procedure-associated complications. We propose that inflammatory bowel disease endoscopy may be a part of training for “super” gastroenterology fellows, i.e, those seeking a career in advanced endoscopy or in inflammatory bowel disease.


文献来源:Inflmm Bowel Dis 2015; 21: 2222-2240


全文摘译


狭窄及瘘管是克罗恩病(CD)的常见并发症,CD的生物学行为按照蒙特利尔分型可分为非狭窄非穿透型(B1:初次诊断时占81%),狭窄型(B2:5%),穿透型(B3:14%),然而由于CD是一种持续进展的疾病,其发生狭窄或瘘管的累积危险度在5年时为34~52%,10年时为40~70%。


当CD合并狭窄时,其炎性狭窄可通过抗炎治疗或免疫抑制剂进行控制,而纤维性狭窄往往对药物治疗无反应,此时通过外科手术进行肠道切除、吻合及狭窄成形术虽可有效治疗狭窄,但却有术后高并发症及疾病复发的风险。 瘘管的处理同样面临挑战,部分肠皮瘘(ECF)或肛周瘘管可能通过药物治疗达到永久闭合,但药物治疗对空腔脏器之间的瘘管往往无效,例如直肠膀胱瘘或直肠阴道瘘,目前瘘管的手术治疗方式也仅对非CD性瘘治疗有效,并且同样有术后并发症和复发率较高的问题,尤其是复杂性瘘或直肠有CD累及的肛瘘。物理性的并发症往往要通过物理性方法来解决,近年来内镜对CD并发症的治疗有了长足进展,它可以是药物治疗和手术治疗之间的桥梁,往往可以有效避免创伤较大的外科手术,本文就此进行综述。


CD内镜治疗的原则


我们可以用一句话概括CD的自然病程:没有炎症就没有狭窄,没有狭窄就没有瘘管,没有瘘管就没有脓肿。决定治疗有效性的关键在于患者的全身情况和既往治疗史、狭窄或瘘管的实质、治疗团队的经验以及设施。在选择适当的内镜治疗方式之前首先要对狭窄及瘘管的形成机制有清晰的认识。


狭窄的发生


肠腔狭窄可分为炎症性、纤维性或混合性。炎症性狭窄起源于肠壁水肿和炎性细胞浸润,造成肠壁厚度的增加和管腔狭小,而纤维性狭窄是慢性炎症基础之上间质细胞集聚、过度合成细胞外基质以进行组织修复,最终造成肠病纤维化形成的过程,一旦纤维化狭窄形成则为非可逆性病变,并且这种情况占了CD狭窄的绝大多数。除了疾病的自然病程,其他因素也会加剧狭窄的发生,例如用药史(尤其是NSAIDS药物及氯化钾片)、术后缺血,甚至以抗TNFa治疗也可能促发。与CD狭窄相关的遗传因素主要包括NOD2/CARD15、MMP和TNFSF15突变。吸烟是造成CD狭窄的重要环境因素,吸烟者在狭窄内镜扩张后也更易复发。


瘘管的形成


CD最易发生瘘管的部位在肠道和皮肤之间(肠皮瘘ECF),其他类型还包括肠道阴道瘘、肠道膀胱瘘、肠内瘘等。其发生机制不明,一般认为它在肠道炎症及肠腔狭窄的基础之上发生,研究发现瘘管往往合并肠腔狭窄,当狭窄形成后,瘘管倾向于在狭窄近侧段肠道、随着肠腔压力的增高而发生。目前认为狭窄是瘘管发生的危险因素,尤其是NOD2/CARD15基因突变纯合子携带者。瘘管往往沿血管侵及肌层,因此处受到的阻力最小,当瘘管形成后,持续的粪水污染会引发脓肿的形成甚至造成肠穿孔(图1)。同样吸烟也是瘘管形成的诱发因素之一。




图1. 肠道炎症、狭窄、瘘管和脓肿的关系。长期存在的慢性炎症和透壁炎症造成肠腔狭窄,肠腔内压力增高促进狭窄发展成瘘管和脓肿。


内镜治疗的目标和期望


主要治疗目标包括:①解除狭窄部位梗阻,从瘘管处进行引流;②减少狭窄及瘘管造成的并发症如脓肿;③为药物和/或手术治疗提供更好的过渡;④减少手术的几率。无论是患者还是经治医生均应清楚治疗的准备工作、过程、风险及获益和内镜治疗的补救治疗措施。在此过程中常常需要重复内镜操作,需谨慎合并用药并有最终接受手术治疗的心理预期。


合适的患者


以下患者不适合进行CD并发症的内镜治疗:①营养不良、严重合并症及发生内镜并发症时不能耐受手术补救治疗的患者;②急诊情况;③合并使用免疫抑制类药物如皮质激素和生物制剂(抗TNFa或抗整合素制剂)。患者病史中的详细信息是决定治疗方案的重要因素,例如病程较长(>15年),狭窄长度较短(<4cm),肠道炎症程度低,无手术史,或曾行多次切除术、有多次吻合的单个吻合口狭窄复发的患者可进行内镜治疗。


合适的病灶


表1列举了适合进行内镜治疗的病灶类型。结合图2,网状狭窄可行球囊扩张治疗,而梭型狭窄扩张后较易发生穿孔,不推荐球囊扩张。由于溃疡造成的原发或继发性狭窄可以行球囊扩张,球囊扩张后复发、较直的纤维性狭窄可选择内镜下针刀狭窄成形术。内镜治疗的方式也和病灶部位有关,例如在肠段切除后的回肠-结肠吻合口(ICA)一般位于右上腹,此处性球囊扩张需要特别小心防止穿孔的发生,因会造成相应部位肝、胆、胰腺难以控制的感染和脓肿,而下消化道则可进行更加有创的操作,因为即便有并发症发生,也会是自限性的腹膜后穿孔,发生脓肿和腹膜炎的概率较低。对于狭窄病灶上方有肠腔扩张者是否行内镜治疗尚有争议,一般认为这种情况手术治疗效果更佳。




图2. 原发性狭窄的类型。 (A) 网状狭窄,可通过球囊扩张治疗; (B) 非溃疡性的梭状狭窄,可能会产生球囊扩张后的穿孔; (C) 溃疡性狭窄。


合适的内镜医生及其团队


内镜操作医生是团队中的灵魂人物,团队合作也很重要。CD的治疗需要多学科合作,更需要有经验的内镜医生、内镜护士和结直肠外科医生组成紧密合作的团队。


合适的时机


选择合适的治疗时机是关键问题。患者如因狭窄造成肠梗阻在急诊室首先应进行药物支持治疗,CD的内镜治疗不应该是在ICU进行的床边操作。当患者正接受皮质激素及抗TNFa治疗时应避免内镜治疗,或应延后进行,内镜治疗最好也不要选择周五下午或周末等后备及人员不足的时间进行。


内镜治疗前准备


常规实验室检查


主要用于评估风险及精细化选择操作方法,但目前术前实验室检查往往过度进行,美国消化内镜学会建议根据患者的病史选择血常规、代谢指标及凝血功能和心电图检查。


腹部影像学检查


CD患者手术率较高,因此患者肠道解剖结构往往发生改变,内镜医师需要对患者的手术史及解剖变异情况进行全面了解。腹部影像学检查包括CT, MRI,小肠钡餐造影,钡剂灌肠或水溶性造影剂灌肠造影等有助于CD并发症的诊断。此外影像学检查还能为内镜治疗提供病变肠段解剖学信息和路标指示。小肠CT(CTE)因其检出狭窄敏感性高,方便易行,成为判断CD相关性狭窄最常用的方法。CTE可用于评估病灶的部位、数量、长度和局部合并情况(如瘘管及脓肿等),然而大多数情况下CTE并不能鉴别炎性性狭窄或纤维性狭窄,小肠磁共振可能对此更有帮助。钡剂造影检查多用于判断结肠及储袋并发症。泛影葡胺灌肠可用于结肠或回肠造口检查。对瘘管的诊断磁共振更有优势,诊断准确性可达76-100%,在麻醉状态下检查有助于远端及肛周病灶的检出。我们主张对复杂的CD患者进行麻醉下的检查,同时进行内镜或手术治疗,这一举措已在克利夫兰诊所得到实施。



图3. 同一例患者分别通过CT (A)和MRI (B)识别瘘管。MRI 可更清楚显示复杂瘘管的细节。


肠道准备


优质的肠道准备包含以下方面:肠道清洁度佳、安全性及患者耐受度好。由于可能的肾毒性,目前FDA已经禁止磷酸钠盐(NaP)作为肠道清洁剂使用。长期以来标准的肠道清洁剂为4L聚乙二醇(PEG)加电解质溶液,然而其口感和大容量的液体摄入往往造成患者依从性较差。我们中心常用无电解质的527克PEG(如Miralax)与1.9L运动饮料(如佳得乐)混合后取代原有方法,口感较好,液体量小,患者耐受度高。因此目前术前一天无渣流质及Miralax+佳得乐已经成为很多医疗机构的肠道准备方法。经造口的回肠镜操作或直肠、储袋部位的操作可以不用肠道清洁准备,但镇静内镜仍需隔夜禁食。


预防性抗生素使用


CD并发症的内镜治疗常规并不需要预防性使用抗生素,然而对于近期发生过心内膜炎、近期有心脏或关节假体植入、有合并症、营养不良或免疫缺陷的患者还是应该静脉使用抗生素。患者在近期内有使用皮质激素或生物制剂治疗的情况也应酌情在术前使用抗生素。


镇静


大多操作在清醒镇静下完成。镇静药物包括异丙酚、苯二氮卓类及阿片类药物,目前并无统一的标准。异丙酚因其半衰期短、易催眠、复苏快目前被广泛使用。苯二氮卓类中最常使用的药物是咪达唑仑和安定,它们有起效快、持续时间短及药代动力较好的特点。我们中心常用的药物包括咪达唑仑、安定和哌替啶类。


知情同意


患者术前应被充分告知所要进行的内镜治疗方式并签署同意书,尤其要告知患者操作的必要性、风险与获益、失败时的补求措施(主要指外科手术)。患者还应被告知在何种情况下可能发生了并发症并及时就诊以及术后24小时应该避免的活动。


操作房间、设备和辅助设施


一般IBD治疗性内镜操作可在门诊进行,术后应在复苏室留观至少30分钟密切观察有无大量出血及穿孔的临床征象。内镜室应配备ERBE系统及多普勒超声以备针刀治疗的需要,做狭窄扩张需要透视设备。内镜操作中可应用二氧化碳取代空气注入以减少患者术后不适。可根据病灶部位选择胃镜或肠镜进行操作,胃镜由于管径小,可减少患者不适,但其深部的插入较困难,容易起襻,因此当病灶位于空肠远端或回肠、近端结肠,建议使用小儿结肠镜进行操作。此外由于结肠镜可达到270度弯曲,在肛管及齿状线区域会有更好的视野。操作者还应在操作前检查包括扩张球囊、针刀、金属夹、导引钢丝及喷洒导管在内的所有设备。